Febbre:dare paracetamolo o ibuprofene se il bambino è sofferente o la temperatura è più alta di 38.5 – 39°C. Con un ridotto uso di antipiretici il decorso della malattia è più breve!!

Ecco la traduzione  dell’articolo “Why is the evidence not affecting the practice of fever management?” di A Sahib M El-Radhi a cura di Monica Garraffa  con la supervisione di Adriano Cattaneo. L’articolo e’ stato pubblicato online: 18 June 2008. doi:10.1136/adc.2008.139949 Archives of Disease in Childhood 2008; 93:918-920

La febbre è un disturbo molto comune nei bambini ed è il motivo più frequente, esclusi i traumi, di accesso al pronto soccorso.(1) I genitori si preoccupano per la febbre e le sue potenziali complicazioni, ma quali conoscenze si hanno effettivamente sulla febbre e sulla sua gestione a casa? Il valore biologico della febbre (cioè, se è benefica o dannosa) è controverso e la febbre è vigorosamente trattata nella speranza di diminuire le sue complicazioni. La pratica di alternare due tipi di antipiretici si è diffusa a casa e nei reparti pediatrici, ma ciò è suffragato da evidenze e può provocare complicazioni? C’è ancora una notevole discordanza tra evidenza scientifica, da un lato, e la teoria e la pratica, dall’altro. Perché ciò succede per un disturbo comune come la febbre?

La febbre è spesso considerata dai genitori e dai medici come un segno importante e pericoloso di malattia, quasi come una malattia in sé, piuttosto che un sintomo. I genitori si preoccupano quando il loro bambino è febbricitante e ritengono che la febbre possa aumentare con un possibile esito deleterio. La febbrefobia, una paura esagerata della febbre nei figli, è comune tra i genitori.(2) I genitori hanno conoscenze limitate sulla febbre e poca o nessuna informazione sul suo ruolo benefico nelle malattie.(3) Queste preoccupazioni dei genitori portano ad un maggior uso di antipiretici e di servizi sanitari. Inoltre vi è spesso una percezione diffusa anche tra i pediatri che la febbre sia pericolosa. La maggioranza (65%) dei pediatri in Massachusetts, Stati Uniti, credono che la febbre possa essere pericolosa per un bambino con crisi epilettiche, essendo la morte e i danni celebrali le più gravi complicanze.(4)

La pratica corrente ritiene che un ampio uso di antipiretici sia necessario e che risponda alla domanda di diminuire anche un basso grado di febbre.(5) Gli antipiretici sono il metodo preferito dai genitori per gestire la febbre e si è registrato un aumento della preferenza per il loro uso nel corso degli ultimi due decenni, dal 67% a più del 90% (91-95%).(6,7) La somministrazione di antipiretici da parte dei genitori è spesso scorretta sia per quanto riguarda la dose che la frequenza.(8) Un sottodosaggio aumenta l’uso dei servizi sanitari e incoraggia l’uso di antipiretici alternati per mantenere normale la temperatura, mentre un sovradosaggio è potenzialmente dannoso. I pediatri che lavorano con i bambini negli ospedali spesso accettano la prescrizione di antipiretici per la sola indicazione della presenza della febbre. Un bambino febbrile ricoverato in reparto, che sia in grado di giocare o con un malessere notevole, riceve antipiretici. Sebbene la maggior parte dei pediatri concordino che il trattamento di un bambino febbrile con antipiretici è per lo più per il sollievo dei sintomi della febbre, molti tendono a prescrivere antipiretici per ogni bambino con febbre. I pediatri possono contribuire alla febbrefobia, prescrivendo antipiretici per i bambini che sono solo leggermente febbrili o raccomandando l’uso di paracetamolo alternato con ibuprofene. Questa pratica di alternare antipiretici è diventata sempre più comune tra i genitori, il loro utilizzo dal 27% nel 2001 è cresciuto nel 2007 tra il 52% e il 67%.(9) Le aziende farmaceutiche e i mezzi di comunicazione possono anche contribuire ai miti e alle paure con commenti o pubblicità del tipo: “Se amate il vostro bambino, otterrete un rapido sollievo con questo farmaco” o “Se vi preoccupate del benessere del vostro bambino usate….”, ecc.

E’ possibile che le opinioni negative sulla febbre abbiano radici storiche. In gran parte della storia, la febbre è stata temuta dalla gente comune come una manifestazione di una punizione indotta dagli spiriti maligni o come un indicatore di morte.(10,11) Tuttavia, Wagner von Jauregg nel 1917 diede un enorme impulso all’idea della febbre come agente terapeutico, nel trattamento della neurosifilide con la febbre malarica.(12) Uno dei più importanti risultati della ricerca in questi ultimi anni è stata la scoperta di un singolo prodotto di cellule mononucleari, l’interleuchina-1 (IL-1), i cui effetti includono induzione di febbre e attivazione di linfociti T.(13) Numerose sostanze esterne (pirogeni esogeni) possono dare avvio al ciclo della febbre. Le endotossine di batteri Gram-negativi sono i più potenti pirogeni esogeni. I pirogeni esogeni stimolano monociti e macrofagi fissi dei tessuti e delle cellule reticoloendoteliali per produrre e rilasciare pirogeni endogeni, di cui IL-1 è il più importante. IL-1 agisce sul centro ipotalamico di termoregolazione tramite mediatori, in particolare una prostaglandina (PGE2), per elevare il livello di regolazione della temperatura. Il centro ipotalamico stimola la produzione di calore inducendo i brividi e la conservazione del calore tramite la vasocostrizione. La febbre è regolata da questo centro (anche ad una temperatura di oltre 41°) e la produzione di calore si avvicina alla perdita, come quando si è in salute, anche se ad un livello più alto del termostato ipotalamico. L’IL-1 ha altre funzioni, tra cui:

  • Gioca un ruolo primario nella induzione di risposte infiammatorie, quali l’accumulo di neutrofili e di aderenze, e modificazioni vascolari;
  • Stimola il fegato per la sintesi delle proteine nella fase acuta, come il fibrinogeno, l’aptoglobina, la ceruloplasmina e la CRP (proteina C reattiva);
  • L’avvio delle cellule T e la  proliferazione e attivazione delle cellule B (IL-1 attiva i linfociti T a produrre diversi fattori, come ad esempio INF e IL-2, che sono vitali per la risposta immunitaria).

L’innalzamento della temperatura in contemporanea con l’attivazione dei linfociti suggerisce decisamente il ruolo positivo della febbre stessa.

Ma la febbre è effettivamente utile o è dannosa? La febbre di per se è autolimitante e raramente grave, a condizione che la causa sia nota e che i liquidi persi vengano reintegrati. Con la febbre, a differenza dell’ipertermia, la temperatura corporea è ben regolata da un termostato ipotalamico che bilancia la produzione e la perdita di calore in modo così efficace che la temperatura non aumenta inesorabilmente sopra il limite massimo di 42° C. All’interno del range tra 40° e 42°,  non ci sono prove che la febbre sia dannosa per i tessuti. Circa il 20% dei bambini osservati in pronto soccorso hanno temperature superiori ai 40°C, ma recuperano quasi sempre pienamente e la morbilità o la mortalità è dovuta alla malattia di base. In effetti, l’associazione con la febbre potrebbe essere protettiva. La febbre non dovrebbe essere considerata nociva per i seguenti motivi:

  • La febbre esercita un effetto complessivamente negativo sulla crescita dei batteri e sulla moltiplicazione dei virus.(14,15) Migliora i processi immunologici, inclusa l’attività di IL-1, le cellule T helper, le cellule T citolitiche, le cellule B, e la sintesi delle immunoglobuline.(16) La febbre può essere inoltre vantaggiosa per i bambini con meningite febbrile, rispetto a coloro che sono senza febbre o ipotermici e che sono deceduti.(17) Uno studio su 102 bambini in Finlandia con gastroenterite da salmonella ha dimostrato una significativa correlazione tra il grado di febbre e la durata di escrezione degli organismi batterici.(18)
  • Ci sono numerose prove che gli antipiretici non impediscono le convulsioni febbrili.(19) I bambini con un alto rischio di ricorrenti convulsioni febbrili( storia familiare positiva di convulsioni febbrili, di età inferiore ad un anno, convulsioni febbrili complicate, e febbre moderata al momento della comparsa delle convulsioni febbrili) hanno frequenti recidive rispetto a quelli senza questi fattori di rischio. Dato che gli antipiretici sono usati sia nei bambini a rischio sia in quelli non a rischio, potrebbero essere i fattori di rischio, e non l’uso o meno di antipiretici, a predisporre agli episodi ricorrenti di convulsioni febbrili. Numerosi studi hanno dimostrato che i bambini che sviluppano convulsioni con bassi gradi di febbre hanno una soglia convulsiva inferiore e quindi un alto tasso di recidive di convulsioni febbrili, mentre quelli con febbri alte oltre 40° hanno un minor numero di recidive.(20-22)

§         La teoria dell’igiene suggerisce che la febbre possa essere utile. La prevalenza di asma e allergie è aumentata in tutto il mondo da molti anni e la teoria dell’igiene è stata proposta come spiegazione.(23,24) La teoria propone che l’esposizione precoce alle infezioni, spesso associate a febbre, potrebbe proteggere i bambini dalle malattie allergiche.

Questa teoria è sostenuta dai seguenti risultati:

  • La prevalenza di atopia è più bassa tra i bambini delle famiglie numerose e coloro che frequentano asili nido rispetto ai bambini di famiglie poco numerose o che non frequentano asili nido.
  • I bambini con fratelli maggiori hanno meno probabilità di sviluppare allergie rispetto ai bambini più piccoli, con o senza fratelli.
  • Le malattie atopiche sono rare nei paesi con infestazioni parassitarie.

Se la febbre viene considerata utile, ci si potrebbe aspettare che gli antipiretici possano avere effetti dannosi:

  • Gli antipiretici sono noti per causare reazioni avverse, come sanguinamento gastrointestinale, insufficienza renale e alcuni decessi.(25,26) Nel Regno Unito, il 10% delle richieste al Servizio Nazionale Antiveleni e fino al 43% di tutti i  ricoveri in ospedale per auto-avvelenamento sono dovuti al paracetamolo.(27,28) Negli Stati Uniti, le overdosi di paracetamolo ammontano a 56.000 visite d’emergenza e 26.000 ricoveri, con circa 450 morti ogni anno. Circa 100 di queste morti sono non intenzionali.(29)
  • In volontari umani infettati con rinovirus, l’uso di antipiretici è stato associato con        soppressione della risposta anticorpale sierica, un aumento dei sintomi e segni e una tendenza alla maggiore durata del contagio virale.(30) In uno studio su bambini con la varicella (di cui la metà ha ricevuto paracetamolo quattro volte al giorno e la metà dei quali hanno ricevuto un placebo), il tempo di cicatrizzazione totale è stato leggermente più corto nel gruppo placebo (5,6 giorni) rispetto al gruppo paracetamolo (6,7 giorni).(31) Un altro studio dal Giappone ha constatato che la somministrazione frequente di antipiretici in bambini con malattie batteriche ha portato ad un peggioramento della loro malattia.(32)
  • La febbre è un prezioso segno fisico in una serie di situazioni come la malattia di Kawasaki e l’artrite idiopatica giovanile. In queste condizioni, gli antipiretici possono modificare i livelli di rilevazione della febbre e rendere la diagnosi più difficile.
  • Una revisione Cochrane ha concluso che non vi sono prove sufficienti che il paracetamolo abbia un effetto superiore al placebo, da solo.(20)

Nonostante le controversie in materia, i pediatri dovrebbero accordarsi sui punti seguenti:

§         I dati accumulati suggeriscono che la febbre abbia un ruolo protettivo nel promuovere la difesa dalle infezioni, piuttosto che esserne un sottoprodotto. Una febbre moderata (inferiore a 40°C), è benefica.

§         Il vantaggio principale dei farmaci antipiretici è quello di rendere i bambini più sereni e allevare l’ansia dei genitori.

§         Le convulsioni febbrili di solito sono benigne e non causano danni al cervello. La prevenzione è difficile e potrebbe non essere realizzabile con antipiretici.

§         Gli interventi educativi basati sulle evidenze sono il modo migliore per trattare e prevenire la febbrefobia e ridurre l’uso non necessario dei servizi sanitari. Queste informazioni dovrebbero passare durante i controlli sanitari di routine, poiché l’ansia dei genitori potrebbe interferire con la comprensione dei fatti che si presentino quando il proprio figlio è malato. I genitori dovrebbe essere informati su come valutare il benessere del bambino (ad esempio il colore della pelle, i livelli di attività, la frequenza respiratoria, l’idratazione). I media hanno un ruolo importante nel contribuire all’istruzione e all’educazione di coloro che assistono i pazienti.

§         Gli antipiretici devono essere usati seguendo le indicazioni, come per gli altri farmaci e non per la febbre di per sé.

La gestione della febbre può prevedere un intervento terapeutico standard nelle seguenti situazioni:

§         Se il minore ha sintomi come dolore, malessere, delirio o eccessiva letargia. In questi casi gli antipiretici servono per aumentare il benessere del bambino, consentendogli di assumere liquidi e per ridurre l’ansia dei genitori.

§         In caso di mancanza di energia o di tasso metabolico aumentato (ad esempio, ustioni, malattie polmonari e cardiovascolari, malattie febbrili prolungate, età molto giovane, denutrizione, stato post-operatorio). La febbre può aumentare il tasso metabolico e aggravare la malattia.

§         Quando i bambini sono a rischio di ipossia a causa di una condizione respiratoria acuta come la bronchiolite. La presenza di febbre può aumentare il fabbisogno di ossigeno e peggiorare la malattia.(33)

§         In caso di febbre alta oltre i 40°, per i seguenti motivi:

  • i bambini con febbre alta sono stati raramente studiati;
  • i bambini con febbre alta possono essere sintomatici di una malattia e possono essere ad alto rischio di disidratazione e delirio;
  • non sostenendo gli antipiretici per la febbre alta causerebbe sgomento tra i genitori e polemiche tra i pediatri , che potrebbero considerare tale raccomandazione non etica.

Non vanno sostenuti i seguenti interventi:

  • Antipiretici per la maggior parte dei bambini con minimo o nessun sintomo. Tale raccomandazione può inizialmente sconvolgere i genitori che ritengono che il loro bambino malato non venga curato. Ma se vogliamo essere all’avanguardia in questo campo, dovremmo istruire il pubblico sui risultati delle ricerche.
  • Misure fisiche come l’uso di un ventilatore o spugnature tiepide. Questi sono interventi inutili e fastidiosi per il bambino.(34,35) La loro indicazione principale è l’ipertermia.
  • Antipiretici alternati (paracetamolo e ibuprofene). Non ci sono prove a sostegno di questa pratica secondo una ricerca Medline della letteratura dal 1970 al 1998.(36) Alternare antipiretici può essere fonte di confusione per chi assiste i pazienti, che potrebbe condurre ad una somministrazione errata di entrambi i prodotti. Tale pratica può anche aumentare la febbre fobia dei genitori in quanto aumenta la preoccupazione dei genitori al salire della febbre. Inoltre una riduzione di febbre di 0,5° C con una combinazione di antipiretici, rispetto ad un singolo antipiretico, è insufficiente per giustificarne l’uso di routine.(37)

Anche se ci sono prove per sostenere gli effetti positivi della febbre, se la febbre sia utile o no è ancora controverso. Dobbiamo sapere quali malattie possano beneficiarne, in modo che la minima interferenza durante il loro corso possa essere presa in considerazione. D’altra parte dobbiamo indagare sulle patologie associate alla febbre e in che misura può essere dannosa, in modo che si possano adottare misure per trattarla.

Infine, la ricerca indica che siamo ad un bivio tra i consistenti dati della ricerca accumulati nel corso degli ultimi decenni sul ruolo positivo a sostegno della febbre e la pressione costante della pratica corrente di tenere il corpo ad una bassa temperatura. Quando ci concentriamo sul “trattamento della febbre”, stiamo dando l’impressione a genitori e operatori sanitari che la febbre sia nociva e l’antipiresi vantaggiosa. Continuare un largo uso di antipiretici può significare che stiamo ignorando importanti messaggi della ricerca.

Conflitto d’interessi: Nessuno

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