Epidurale: i dubbi del neonatologo

Le mamme sanno già tutto, ma non lo sanno;  noi dobbiamo convincerle che loro sanno partorire e i loro neonati sanno nascere” (1). Questa frase di Lorenzo Braibanti può rappresentare sia l’inizio che la conclusione di una riflessione sul controverso tema dell’epidurale; si tratta di un semplice, ma fondamentale concetto che dovrebbe guidare l’atteggiamento di chi assiste le nascite, almeno in tutte le situazioni fisiologiche e a basso rischio (che sappiamo rappresentare la grande maggioranza delle nascite).

L’epidurale è una tecnica analgesica di tipo farmacologico che possiede caratteristiche di invasività; la sua esecuzione richiede l’azione di un operatore che per la sua competenza specialistica non può essere considerato un semplice sostegno al labour (letteralmente: fatica) della donna che partorisce. In questa prospettiva l’epidurale sembra collocarsi molto lontano dal concetto che le madri sanno partorire e i loro neonati sono capaci di nascere; anche la sola presenza dell’anestesista (con ciò che questa figura professionale rappresenta) sembra dimostrare alla donna che da sola non è in grado di mettere al mondo il suo bambino e che non è sufficiente un semplice sostegno per farle terminare questa esperienza con le proprie forze.

Siamo sicuri che il problema sia semplicemente scegliere tra dolore sì e dolore no? O, in un’ottica più complessa, dobbiamo invece parlare di antitesi tra parto attivo e parto passivo, tra madre competente e madre portata ad affidarsi alla tecnologia e allo specialista?

Stiamo forse cadendo, senza accorgercene, nel pozzo nero dell’anti-empowerment?

Oppure questo ragionamento è viziato da ideologia e pregiudizio?

E il neonato di tutto questo cosa pensa? Anche lui è coinvolto in questa scelta o la sua è una posizione del tutto passiva e priva di significato?

Per tentare una risposta scientificamente corretta a questi interrogativi (che forse però non sono soltanto scientifici), dobbiamo partire dalla valutazione dei dati che ad oggi la ricerca mette a disposizione.

Tra le numerose revisioni sistematiche prodotte negli ultimi anni sull’epidurale, una delle più autorevoli è stata pubblicata dalla Chocrane Library (2-4). I parti operativi a seguito di analgesia con epidurale sono stati quantificati in una percentuale variabile tra il 7 e il 10% a seconda delle casistiche considerate (con un rischio relativo dell’1.38, e un intervallo di confidenza al 95% dell’1.24-1.53); anche la necessità di ‘pilotare’ il travaglio con ossitocina sintetica risulta aumentata (RR 1.18, IC 1.03-1.34) e particolarmente elevato appare il numero di donne che presentano febbre come effetto collaterale (RR 3.67, IC 2.77-4.86).

Tralasciando altri dati meno significativi (ma esistono anche revisioni sistematiche che hanno esaminato gli effetti collaterali dei cosiddetti co-interventi) (5), proviamo a valutare quale significato questi numeri possono avere per madre e bambino.

L’incremento della distocia indica la difficoltà della madre ad accompagnare le contrazioni e a finalizzare le spinte della seconda fase del travaglio e in parte della fase espulsiva; il neonato, da parte sua, si dimostra poco competente a partecipare attivamente alla fase finale del travaglio, col rischio di presentazione anomala o una fase espulsiva che richiede un intervento dall’esterno; la necessità di utilizzare ossitocina di sintesi, oltre a produrre nella donna contrazioni non fisiologiche, espone il neonato ad un maggiore rischio di ipossia.

In base ai dati finora disponibili l’outcome neonatale dopo epidurale non risulta alterato, ma la maggior parte degli studi considerano parametri molto grossolani (come l’Apgar al quinto minuto) senza valutare l’esperienza della nascita nel suo complesso (comprendendo oltre ai parametri fisici anche quelli comportamentali).

Dall’analisi della letteratura scientifica emerge che le possibili interferenze dell’epidurale sull’attività neuro-comportamentale del neonato nei primi giorni dopo il parto sono state poco indagate; ancora più scarso risulta il monitoraggio di eventuali effetti a distanza. Bisogna riconoscere che queste ricerche non sono facili perchè richiedono ampie casistiche per eliminare le inevitabili variabili confondenti; forse c’è anche poco interesse a condurre questi studi, essendo molto più comodo e veloce minimizzare il problema e raccontare alle madri che ‘non sono noti effetti negativi sul neonato’.

Più frequentemente l’epidurale è stata messa a confronto con l’analgesia attraverso oppioidi per via parenterale (3, 6); in questi casi è emerso chiaramente che la prima tecnica è preferibile perchè gravata da minori effetti collaterali (così come è preferibile l’anestesia loco-regionale nel taglio cesareo rispetto all’anestesia generale). Poche ricerche hanno invece valutato l’epidurale versus nessun trattamento analgesico di tipo farmacologico; in alcuni di questi studi sono emerse risposte peggiori agli items motori e di allerta nel corso del primo mese di vita, con possibili effetti sull’attaccamento madre-bambino e sull’avvio dell’allattamento. In particolare su quest’ultimo punto possiamo contare su pochi studi e casistiche limitate che impediscono una valutazione definitiva (7).

Sappiamo bene come il parto metta in moto un meccanismo neuroendocrino altamente complesso e finalizzato (8), all’interno del quale la produzione di endorfine, sia da parte della madre che del neonato, gioca un ruolo fondamentale per calibrare l’analgesia endogena e dare forma anche psicologica all’esperienza del parto; non sono però ancora disponibili studi che possano dirci qual è il ruolo preciso svolto dalle endorfine feto-neonatali e quale effetto hanno nei primi giorni dopo il parto.

Sappiamo invece che le catecolamine prodotte dal neonato durante la nascita sono responsabili di quello stato di attenzione e di vigilanza in grado di attivare, fin dai primi minuti di vita, l’inizio dei processi di attaccamento e di stimolare importanti azioni finalizzate come la suzione del seno. Quanto l’analgesia farmacologia possa interferire in questo delicato meccanismo non è ancora possibile definire e sono necessari ulteriori e più approfonditi studi.

La comunicazione endocrina e paracrina tra madre e neonato è stata in parte studiata e oggi sappiamo che tra i due organismi esiste una specifica comunicazione biochimica, mediata dalla placenta, ma regolata dal sistema nervoso centrale dei due protagonisti. I picchi di dolore materno, e la loro alternanza con le pause e i riposi, rappresentano la base delle informazioni che la madre invia al bambino; questi a sua volta, attraverso altrettanti segnali biochimici, diventa capace di influenzare nella madre comportamenti, posizioni e strategie utili a farlo nascere.

Analogamente in altre situazioni diverse dal parto, senza la percezione dolorosa mancherebbe la capacità di indirizzare comportamenti e strategie per risolvere la situazione di difficoltà; nel parto la novità (e l’unicità) è che due organismi, diversi ma uniti, vivono contemporaneamente la stessa esperienza e devono procedere sinergicamente per riuscire a risolvere la difficoltà dell’evento. Sugli aspetti affettivi ed emotivi di questa comunicazione biochimica sappiamo ancora molto poco e questa ignoranza dovrebbe suggerire massima precauzione nell’inserire elementi di disturbo della cui innocuità non siamo ancora certi.

Le scarse conoscenze inoltre impediscono di informare le donne in maniera completa, ostacolando di conseguenza scelte veramente informate e consapevoli.

Per togliere (o ridurre) il dolore materno, rischiamo quindi di produrre interferenze significative su un processo ampiamente sperimentato e ottimizzato da migliaia di anni di evoluzione; ciononostante in particolari situazioni (parto di nato morto, psicosi, specifiche patologie materne) limitare drasticamente il dolore della madre può rappresentare un vantaggio e pertanto in questi casi può essere giusto considerare l’opportunità di una analgesia particolarmente efficace come l’epidurale.

Il problema del dolore nel parto rappresenta un tema complesso perché ha per oggetto un dolore non patologico (simile a quello di un alpinista che sceglie consapevolmente di sottoporsi a condizioni di estrema fatica e di elevato rischio) ed alla fine rimane soltanto la strada, difficile e forse non molto scientifica, di ragionare sul significato che ogni donna decide di dare a questa percezione fisica e mentale.

La complessità del dolore del parto viene inoltre nascosta e banalizzata quando poniamo come alternativa all’analgesia farmacologia la completa assenza di analgesia, mentre sarebbe più onesto e corretto prendere in considerazione le numerose tecniche di analgesia non farmacologia (bagno caldo, massaggio, sostegno emotivo, movimenti e posizioni libere, agopuntura, ecc.). Su questo tema sono già disponibili revisioni sistematiche (9-11) che dimostrano un variabile ma significativo effetto analgesico a seconda delle metodiche considerate; il grande vantaggio di queste tecniche consiste nell’assenza – praticamente totale – di effetti collaterali negativi e nel sostanziale rispetto dei processi fisiologici della nascita.

Abbiamo ipotizzato che l’epidurale possa rappresentare una forma di anti-empowerment. Questo concetto, con qualche correttivo, può essere applicato anche al neonato. Fare empowerment sul neonato significa permettere alle sue competenze innate (quelle che l’evoluzione biologica ha predisposto per lui) di esprimersi completamente affinché sia possibile la sua discesa attiva nel canale del parto, la sua corretta rotazione, la sua fuoriuscita dal corpo materno e infine la sua respirazione attiva; l’urlo dell’ultima spinta della madre prosegue e si completa nel vagito e nel respiro autonomo del neonato. Intervenire con farmaci e manovre, quando non strettamente necessario, significa non avere fiducia nelle competenze del bambino e impedire, almeno in parte, l’espressione delle sue risorse; significa sostituirsi a lui e relegarlo in una situazione passiva, in un contesto per lui ingestibile e quindi incomprensibile (12).

Siamo sicuri che al neonato limitato o condizionato nella sua esperienza di nascita non rimanga un senso di incompiuto e di vuoto?

Nonostante le nostre opinioni o i nostri dubbi, dobbiamo comunque mettere in atto, in ogni occasione, tutti gli strumenti e le strategie di cui siamo capaci affinché anche i neonati che nascono dopo epidurale, o con taglio cesareo o a seguito di interventi ad alta o bassa medicalizzazione, riescano ad essere accolti dalla madre e dal padre nella maniera migliore possibile.

Le mamme sanno già tutto, ma non lo sanno; noi dobbiamo convincerle che loro sanno partorire e i loro neonati sanno nascere

Bibliografia

1. Braibanti L. Parto e nascita senza violenza. RED editore, Novara. 1993

2. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural analgesia or no analgesia in labour. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

3. Leighton BL, Halpern SH.The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:69-77

4. Lieberman E, O’donoghue C. Unintended effects of epidural analgesia during labor: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:31-68

5. Mayberry LJ, Clemmens D. Epidural analgesia side effects, co-interventions, and care of women during childbirth: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002 May;186:81-93

6. Halpern SH, Muir H, Breen TW, Campbell DC, Barrett J, Liston R, Blanchard JW. A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg 2004;99:1532-8

7.Riordan J, Gross A, Angeron J et al. The effect of labor pain relief on neonatal suckling and breastfeeding. J Hum Lact 1999

8. Nathanielsz PW Un tempo per nascere. Bollati Boringhieri, Torino 1995

9. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Date of most recent amendment: 18 February 2003. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd

10. Simkin PP, O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002;186:131-59

11. Cluett E R, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (Cochrane Review). Date of most recent amendment: 10 october 2003. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd

12. Volta A Apgar 12. Per una esperienza positiva del nascere. Bonomi, Pavia. 2006

 

Per un approfondimento si consiglia la consultazione del sito del CeVEAS (Centro per la  Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria);URL: http://www.saperidoc.it/doc_41.html

 

_____________________

 

Alessandro Volta

Pediatra-neonatologo

Ospedale di Montecchio Emilia (RE)

 

 

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